I. DATOS PERSONALES DEL RECLAMANTE:

Apellido Paterno:

Apellido Materno:

Nombres:

Tipo Documento:

Nro.Documento:

Organización:

Teléfono-1:

Teléfono-2:

Teléfono-3:

Dirección Contacto:

Correo :

II. DESCRIPCIÓN DE LOS HECHOS Y ARGUMENTOS QUE SUSTENTAN EL RECLAMO:

III. SOLUCIÓN QUE ESPERA OBTENER:

IV. DOCUMENTO ADJUNTO QUE SUSTENTA LA QUEJA O RECLAMACIÓN (OPCIONAL):